Les techniques
Présentation :
La chirurgie assistée par robot (ou chirurgie robotique) permet une chirurgie mini-invasive au bénéfice de la qualité de vie du patient. Cette technique offre en effet les avantages de la chirurgie ouverte, mais en utilisant des incisions minimes de la cœlio-chirurgie.
Le robot chirurgical Da Vinci X dispose d’une capacité de mouvements haute précision et inclut un système d’imagerie haute définition. L’imagerie peut être au besoin couplée à un système de contraste par fluorescence, qui permet d’obtenir une image dynamique en temps réel. La console chirurgicale peut être connectée à un système d’échographie qui projette les images directement sur l’écran de commande, guidant ainsi le chirurgien pendant la durée de l’intervention.
Une meilleure visibilité pour le chirurgien :
Comparée aux techniques de cœlioscopie classique, la chirurgie robotique offre une vision 3D stabilisée et une maniabilité des instruments dans tous les plans de l’environnement. Les instruments sont donc dirigés avec une extrême précision, associée à une visibilité remarquable.
Une chirurgie mini-invasive dans des zones difficiles d’accès :
Le robot peut être utilisé pour faciliter l’accès à des zones habituellement difficiles. Le Dr Rivière réalise la prostatectomie radicale, la néphrectomie partielle et la cystectomie.
Une dissection de précision :
Le nombre d’interventions réalisables par voie mini-invasive augmente progressivement dans toutes les spécialités. Les instruments s’orientent dans tous les plans de l’espace, avec des degrés de liberté identiques voire supérieurs à ceux d’une main humaine. Les systèmes de coagulation et d’agrafe sont parmi les plus perfectionnés à l’heure actuelle.
Les principaux avantages de la chirurgie robotique :
- Retour à la vie normale accéléré
- L’opération peut se faire dans la journée
- Confort d’opération
- Cicatrices plus petites – Pertes de sang limitées durant l’opération
- Risques diminués
- Réduction des risques de complications post-opératoires
Présentation :
L’HoLEP, une technique LASER innovante, sûre et efficace, reconnue internationalement.
Le générateur LASER utilisé, de fabrication allemande, produit une énergie pouvant atteindre les 150 watts à partir de l’élément Holmium qui permet de couper et de coaguler les tissus avec une grande efficacité et une grande précision. Il est le plus puissant qui existe sur le marché.
Principaux avantages :
- Permet de traiter TOUS les volumes d’adénome de la prostate.
- Chirurgie ambulatoire possible pour certains patients avec une prostate de faible volume.
- En cas d’hospitalisation, la sortie se fait habituellement le lendemain de l’intervention après l’ablation de la sonde vésicale.
- Les saignements sont moins importants pendant et après l’opération.
- Analyse anatomopathologique de très bonne qualité.
- Pas de risque de repousse prostatique.
Description de la technique :
Par les voies naturelles (pas de cicatrice), le LASER permet de détacher la partie adénomateuse de la prostate que l’on peut faire basculer dans la vessie (phase d’énucléation) pour ensuite la découper en petits morceaux qui sont tous évacués au cours de la même procédure (phase de morcellation).
On peut comparer cela à l’extraction des quartiers d’une orange : on les décolle de leur peau, tout en la préservant. Les quartiers sont ensuite découpés en petits morceaux et évacués sous forme de pulpe.
Il s’agit d’un geste d’une haute technicité qui dure 1 heure en moyenne.
Déroulement de la prise en charge du patient :
L’indication chirurgicale est posée et les explications concernant la procédure sont discutées avec le patient. Le patient est également informé des risques et des complications inhérents à toute chirurgie de l’adénome de la prostate.
L’intervention est programmée et une fiche d’information de l’Association Française d’Urologie est remise au patient. Une consultation d’anesthésie qui pourra être précédée d’une consultation cardiologique est programmée.
Un bilan pré-opératoire avec un examen d’urine (ECBU) est nécessaire ; ce dernier doit être réalisé entre 7 et 10 jours avant la chirurgie.
En présence d’une bactérie, des antibiotiques adaptés doivent être donnés 48h avant l’intervention sous peine de devoir reporter cette dernière. Les patients sous anticoagulants pourront être amenés à les interrompre quelques jours avant la date de l’opération.
Le patient se présente le matin de l’intervention à l’heure indiquée, à jeun. Le patient est alors préparé puis descendu au bloc opératoire.
L’anesthésiste réalise soit une rachi-anesthésie (piqûre dans le bas du dos qui endort tout le bas du corps) soit une anesthésie générale.
Après l’intervention, le patient est ensuite dirigé vers la salle de réveil. Une sonde vésicale a été posée et des irrigations sont en cours pour laver en permanence la vessie. Ces irrigations seront poursuivies à un débit adapté jusqu’au lendemain de l’intervention.
Le lendemain, un rinçage est effectué sur la sonde juste avant son retrait. Le patient peut de nouveau uriner seul. Le jet est beaucoup plus fort. Les urines sont rosées. L’envie d’uriner peut être pressante et peut parfois s’accompagner de fuites urinaires transitoires.
Le retour au domicile est autorisé après contrôle de la couleur des urines et de la bonne vidange vésicale en échographie.
Un ECBU est réalisé dans les 10 jours suivant et, en présence d’une bactérie, un antibiotique adapté est donné. Le traitement à visée prostatique peut être poursuivi pendant la phase de cicatrisation qui dure 2 à 6 semaines.
La cicatrisation de la loge prostatique prend plusieurs semaines. Une envie fréquente et pressante d’uriner est fréquemment perçue par le patient pendant cette phase de cicatrisation. En dehors des éjaculations qui sont maintenant rétrogrades, il n’y a pas d’altération de la fonction érectile ou de l’orgasme. Une activité sexuelle peut être reprise après la période de cicatrisation, voire avant.
En cas de fuites urinaires, celles-ci disparaissent rapidement après l’intervention. Elles sont souvent liées à une activité trop importante de la vessie. Si tel est le cas, un traitement peut être donné pour calmer la vessie. Il est parfois nécessaire de réaliser de la kinésithérapie périnéale. Cette dernière a pour rôle de renforcer le sphincter qui était peu sollicité avant la chirurgie car la partie adénomateuse de la prostate en amont réduisait considérablement la pression de l’écoulement des urines.
Une analyse anatomopathologique précise est réalisée sur l’ensemble des prélèvements. Les résultats sont transmis au patient lors de la consultation de contrôle. Celle-ci peut avoir lieu entre 2 semaines et 3 mois après l’intervention.
Si la surveillance du PSA doit être poursuivie, un nouveau dosage est réalisé à 3 mois de l’intervention et servira de nouvelle valeur de référence. En effet, le PSA diminue fortement après cette chirurgie.
Votre urologue vous accompagnera tout au long de votre prise en charge et assurera votre suivi. Il est votre interlocuteur privilégié.
Présentation :
Rezūm® – traitement par la vapeur d’eau de l’adénome de la prostate
L’adénome de la prostate ou hypertrophie bénigne de la prostate peut être responsable de troubles urinaires gênants malgré le traitement médicamenteux ou lorsqu’il existe une intolérance.
L’indication d’un traitement chirurgical est alors discutée. Le traitement par résection ou énucléation (HoLEP) peut être proposé avec un effet secondaire très fréquemment associé, l’éjaculation rétrograde, ce qui peut susciter une certaine appréhension chez le patient.
Il est possible de discuter d’un traitement dit « conservateur » de la fonction éjaculatoire. Le traitement par vapeur d’eau, le Rezūm ®, consiste à injecter de l’eau sous forme de vapeur au sein de l’adénome de la prostate, par endoscopie. Le volume de tissus traité va progressivement diminuer ce qui aboutit à un élargissement du canal urinaire qui facilite l’écoulement des urines.
Les études cliniques montrent une amélioration notable des troubles urinaires, avec un faible recours au traitement médicamenteux pour une période de plusieurs années, avec une fonction éjaculatoire préservée dans la très grande majorité des cas. (ref)
McVary KT, Rogers T, Roehrborn CG. "Thérapie thermale à la vapeur d'eau Rezūm pour traiter les symptômes des voies urinaires inférieures associés à l'hyperplasie bénigne de la prostate : Résultats sur 4 ans d'une étude randomisée et contrôlée". Urology. 2019 Apr;126:171-9.
Présentation :
UROLIFT®, implant intra-prostatique
L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une affection courante chez les hommes âgés, caractérisée par l'augmentation de la taille de la prostate, entraînant des symptômes urinaires tels que des difficultés à uriner, une fréquence urinaire accrue et un flux urinaire faible. Parmi les traitements disponibles, la technique UroLift® a émergé comme une option innovante pour les patients qui cherchent à éviter les traitements plus invasifs, tels que l’énucléation de l’adénome de la prostate au LASER (HoLEP).
L'UroLift® consiste à insérer des implants à travers l'urètre afin de soulever et maintenir les lobes de la prostate, permettant ainsi une meilleure ouverture de l'urètre sans retirer de tissu prostatique. Ce procédé minimalement invasif peut être réalisé sous anesthésie légère ou conventionnelle, avec une hospitalisation de courte durée. L’objectif principal est de réduire la compression de l’urètre, ce qui améliore le passage de l'urine et soulage les symptômes urinaires associés à l'HBP.
Une étude importante menée par Rukstalis et al. (2015) a évalué l’efficacité et la sécurité de l'UroLift®. Cette étude a démontré que la procédure permettait une amélioration significative des symptômes, avec des réductions de l'indice de qualité de vie et du score IPSS (International Prostate Symptom Score). De plus, les résultats ont montré une réduction du débit urinaire et une absence d'effets secondaires graves à long terme, ce qui rend cette technique particulièrement attractive pour les patients recherchant une alternative aux traitements chirurgicaux traditionnels.
Un autre essai clinique randomisé, publié par Shah et al. (2017), a confirmé l’efficacité de l’UroLift® par rapport aux autres traitements. Les auteurs ont rapporté une amélioration durable des symptômes urinaires sur une période de 2 ans, ainsi qu’une faible incidence de complications post-opératoires. En comparaison avec d'autres méthodes comme la résection endoscopique de la prostate, l'UroLift a montré un taux de complications plus faible, en particulier concernant l’éjaculation rétrograde, un effet indésirable habituel après résection endoscopique de la prostate.
L’UroLift® a donc démontré son efficacité dans la gestion de l’HBP, avec des avantages notables, tels que la préservation de la fonction érectile et de l’éjaculation, des résultats durables et un profil de sécurité favorable.
Malgré ses nombreux avantages, l’UroLift® n’est pas adapté à tous les patients et l’urologue doit définir, en accord avec le patient, quelle technique est la plus appropriée.
Références :
Présentation :
Les biopsies de la prostate ciblées avec le système Koelis - Trinity®
Le diagnostic du cancer de la prostate repose sur l’analyse au microscope d’échantillons de tissu prostatique recueilli par biopsie et, dans certains cas, par résection endoscopique (HoLEP et autres techniques).
Il est indispensable de disposer d’un échantillonnage qui soit représentatif de l’ensemble de la prostate afin d’avoir une réponse précise et fiable sur la présence de cellules cancéreuses, leur agressivité et leur localisation.
L’IRM de la prostate est un examen préalable indispensable car il permet d’identifier des zones, que l’on appelle cibles, potentiellement suspectes qui doivent être échantillonnées précisément. Cela peut intéresser la zone de développement classique du cancer de la prostate, la zone périphérique, la zone de transition, ou le strauma fibro-conjonctif antérieur. Si la première est systématiquement échantillonnée, les deux dernières ne sont généralement échantillonnées que lorsqu’elles contiennent une cible.
Les biopsies sont réalisées sous contrôle échographique en « live » avec une excellente précision. Cependant, les images échographiques sont très différentes des images de l’IRM et les cibles IRM ne sont que très rarement visibles en échographie. Par conséquent, il convient de disposer d’une solution logicielle qui permette de « fusionner » les images de IRM et échographiques. Il est alors possible de dresser une cartographie précise et fiable des prélèvements effectués.
Il a été prouvé que la réalisation de biopsies de la prostate ciblées et guidées par l’IRM augmente la détection du cancer de la prostate (ref).
En pratique, cet examen nécessite une parfaite immobilité et un temps de réalisation de 20 à 30 minutes. Les prélèvements sont réalisés par voie trans-périnéale, c’est-à-dire à travers la peau à mi-chemin entre les bourses et l’anus, ce qui permet de réduire de façon majeure le risque infectieux par rapport aux biopsies par voie trans-rectale. Les résultats sont obtenus dans les 2 semaines qui suivent et sont ensuite annoncés par l’urologue en consultation.
Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, George AK, Rothwax J, Shakir N, Okoro C, Raskolnikov D, Parnes HL, Linehan WM, Merino MJ, Simon RM, Choyke PL, Wood BJ, Pinto PA. "Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer". JAMA. 2015 Jan 27;313(4):390-7. doi: 10.1001/jama.2014.17942. PMID: 25626035; PMCID: PMC4572575.
Présentation :
Thérapie focale / Traitement focal du cancer de la prostate
En dehors de la chirurgie radicale et de la radiothérapie (avec hormonothérapie), de nouvelles thérapies dites focales se développent pour soigner le cancer de la prostate. Elles visent à préserver au mieux la qualité de vie des patients sur le plan de la continence urinaire et de la fonction érectile. En effet, le traitement focal détruit la zone cancéreuse en préservant le reste de la prostate. Réalisé à l’aide d’une sonde endorectale, le traitement focal ne laisse pas de cicatrice.
La thérapie focale utilise une énergie spécifique que l’on peut appliquer de façon ciblée à la tumeur qui a été identifiée en IRM et dont la biopsie en fusion IRM/échographie a confirmé la présence d’un cancer de la prostate.
Le choix de l’énergie repose avant tout sur la localisation de la tumeur à traiter. L’utilisation du LASER est particulièrement simple et adapté avec une conservation de la continence et de la fonction érectile. Le traitement est réalisé à l’aide du même système d’échographie avec fusion d’image IRM utilisé lors des biopsies ciblées de la prostate. La cartographie qui a déjà été réalisée permet alors de planifier un traitement très précis, focalisé.
Dans le cas du LASER, le traitement est réalisé en ambulatoire et ne nécessite que rarement la mise en place d’une sonde vésicale. L’IRM est l’examen clé de la surveillance après traitement.